推動(dòng)“外科藥師”的建立
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近期，廣東省藥學(xué)會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本會(huì )”）關(guān)于推動(dòng)在中國設立“外科藥師”的文章在《歐洲醫院藥學(xué)雜志》（European Journal of Hospital Pharmacy）發(fā)表[1]。
我國醫院藥品零差率銷(xiāo)售政策于2017年7月全面推開(kāi)，醫院藥師必須轉型發(fā)展，契合臨床需要，才能避免在醫改的大潮中被淘汰。我們發(fā)現，與藥物治療相比，外科醫生更專(zhuān)注于手術(shù)，這種情況在國內外均是常態(tài)[2-5]。因此，除藥學(xué)門(mén)診外[6,7]，外科是藥師發(fā)揮作用的重要科室。
本會(huì )2015年底首先提出“外科藥師”的概念。2017年，醫院藥品零差率銷(xiāo)售政策的全面實(shí)施促使本會(huì )加快推動(dòng)設立“外科藥師”。2018年9月，本會(huì )發(fā)文《關(guān)于推動(dòng)設立外科藥師崗位的通知》（粵藥會(huì )〔2018〕116號），呼吁設立“外科藥師”。
本會(huì )提出的外科藥學(xué)服務(wù)與美國衛生系統藥師協(xié)會(huì )（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）提出的有所不同[8]。ASHP認為，基本的圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)包括： 1) 藥品采購、準備、分發(fā)和流通；2） 根據法規和制度政策促進(jìn)安全用藥；3）受控藥品的管理和監督；4）術(shù)前和麻醉后監護的處方審核；5）提供藥品信息和教育；6）醫療行為的績(jì)效改進(jìn)和質(zhì)量保證；7）合理用藥的領(lǐng)導職責和與當前趨勢相適應的專(zhuān)業(yè)服務(wù)；8）提高醫療財務(wù)管理水平。 而進(jìn)一步的服務(wù)包括：1）術(shù)前用藥史/藥物重整/醫療轉換的監護；2）參與麻醉后監護的會(huì )診/查房；3）住院病人的監護；4）出院處方服務(wù)；5）參與患者復蘇；6）接受教育以及向其他相關(guān)人員提供教育；7）進(jìn)行研究和其他學(xué)術(shù)活動(dòng)；8）參與藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )；9）參與制定質(zhì)量與安全措施。
而本會(huì )認為，“外科藥師”除ASHP提出的工作內容外，應特別關(guān)注圍手術(shù)期有關(guān)抗感染、抗血栓、鎮痛、臨床營(yíng)養、血糖、血壓和液體管理的藥物治療，以及糖皮質(zhì)激素的使用、特殊藥物的管理、處方精簡(jiǎn)[9,10]、易被不合理使用的藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）的管理等，解決外科中內科醫生不足的問(wèn)題，從而成為溝通內、外科醫師的重要橋梁[1]。
藥師沒(méi)有處方權，可采用合作藥物治療管理（Collaborative Drug Therapy Management, CDTM）模式進(jìn)行解決[11]。對于那些在外科不需要內科醫生診斷的藥物治療，藥師與相關(guān)內科醫生簽訂處方協(xié)議，并經(jīng)外科醫生同意。在臨床實(shí)踐中，外科醫生將患者有關(guān)的藥物治療權限賦予藥師，從而解決藥師沒(méi)有處方權的問(wèn)題。在我國，藥師在抗菌藥物的合理使用方面起著(zhù)重要的作用，可將負責圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的藥師通過(guò)培訓成為外科藥師。另外，出院患者可同樣采用CDTM的模式，在藥學(xué)門(mén)診由外科藥師進(jìn)行隨訪(fǎng)[6,7]，從而解放外科醫生，讓其專(zhuān)心于其他手術(shù)。
本會(huì )發(fā)布的多個(gè)共識，如《藥師與醫師抗栓治療協(xié)議推薦文本》[12]、《臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引》[13]、《腸內營(yíng)養臨床藥學(xué)共識》[14]、《腸外營(yíng)養臨床藥學(xué)共識》[15]、《圍手術(shù)期血糖管理醫-藥專(zhuān)家共識》[16]、《圍手術(shù)期血壓管理醫-藥專(zhuān)家共識》[17]，以及國家衛生健康委員會(huì )《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》等，都可為藥師和醫生制定CDTM協(xié)議提供參考。
加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）近年來(lái)發(fā)展迅速，整個(gè)實(shí)施過(guò)程以外科、麻醉、藥學(xué)、護理、康復、營(yíng)養、心理等多學(xué)科綜合診療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）進(jìn)行，團隊成員包括醫生、藥師、護士、康復師、營(yíng)養師等。為建立藥師在ERAS的工作模式，本會(huì )組織專(zhuān)家編寫(xiě)了《加速康復外科圍手術(shù)期藥物治療管理醫藥專(zhuān)家共識》[18]，作為外科藥師開(kāi)展工作的配套文件。該共識提出在藥學(xué)門(mén)診對患者進(jìn)行預住院和出院隨訪(fǎng)的藥學(xué)服務(wù)，結合術(shù)前、中、后的用藥管理，使藥學(xué)服務(wù)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期。
以圍手術(shù)期血糖控制為例，為幫助藥師和醫生制定相關(guān)CDTM處方協(xié)議，本會(huì )2018年發(fā)布了《圍手術(shù)期血糖管理醫-藥專(zhuān)家共識》[16]，其中指出，1）胰島素是控制圍手術(shù)期高血糖的首選藥物，以及在不同情況下胰島素的使用方法；2）藥師根據與內分泌醫生達成的協(xié)議進(jìn)行圍術(shù)期血糖的監控與管理；3）如出現協(xié)議未涉及的情況，應由內分泌醫生處理。本會(huì )在廣東省以至省外其他地區通過(guò)推動(dòng)該共識的落地，呼吁藥師開(kāi)展圍手術(shù)期血糖管理，對經(jīng)培訓并考核合格的藥師頒發(fā)證書(shū)，并提出了“讓外科醫生專(zhuān)注于手術(shù)”的宣傳語(yǔ)，讓外科藥師牢記自己工作的核心要義。在宣貫過(guò)程中，我們發(fā)現，大多數外科醫生愿意將藥物治療權限授予藥師；而由于這項工作實(shí)際上擴大了以?xún)确置卺t生主導的全院血糖管理隊伍的規模，提高了全院血糖管理的效果，從而也受到大多數內分泌醫生的歡迎。
目前，一些醫院已經(jīng)設立了“外科藥師”崗位，如中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院、廣東省人民醫院、廣州醫科大學(xué)附屬第二醫院、中山大學(xué)附屬第六醫院、南方醫科大學(xué)第三附屬醫院等，并發(fā)表了相關(guān)論文[19,20]。
2020年2月21日，國家衛生健康委等六部門(mén)印發(fā)《關(guān)于加強醫療機構藥事管理 促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》提出，要醫療機構“拓展藥學(xué)服務(wù)范圍”，并指出“臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫囑審核、參與治療方案制訂、用藥監測與評估以及用藥教育等服務(wù)”。我們認為，“外科藥師”崗位的設立，符合這個(gè)精神。
致謝 感謝諾和諾德（中國）制藥有限公司在胰島素使用方面給予的學(xué)術(shù)支持。
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